SURAT PEMBERIAN IZIN CUTI BERSALIN

Surat pemberian izin cuti bersalin adalah surat yang di buat oleh instansi/perusahaan untuk karyawan/pegawai yang mengajukan permohonan cuti bersalin. Dalam surat ini terdapat ketentuan yang harus dipenuhi pihak oleh  yang bersangkutan dan juga terdapat waktu yang telah ditentukan.

Simak juga: Bentuk Resmi Indonesia Usulan Pusat Bahasa Depdikbud

Contoh  SURAT IZIN CUTI BERSALIN


PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Jalan :  Jendral Soeharto Nomor : 768 Telp. ( 031 ) 7198989 Fax. 7274321
SURABAYA 60182
------------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN :   SURAT EDARAN KEPALA BADAN
                     ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
                     NEGARA
NOMOR    :  01/SE/1977
TANGGAL :  25 Pebruari 1977

Surakarta,  5 Juni 2015

SURAT IZIN CUTI BERSALIN
Nomor : 850/SEK.KU/PTK/2015

1.     Diberikan Cuti Bersalin kepada Pegawain Negeri Sipil :
Nama 
Monalisa Desire, S.Pd
NIP
:  19751121 200701 2 006
Pangkat/ Golongan
:  Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan
:  Guru
Unit Kerja
:  SMK Negeri 15 Surabaya
Satuan Organisasi
:  Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

   Kota Surabaya

Terhitung mulai tanggal 10 Juni 2015 sampai dengan tanggal 10 September 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :
a.  Sebelum menjalankan Cuti Bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat yang ditunjuk
b.  Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti
c.   Setelah menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasannya dan bekerja kembali sebagaimana biasa
2.     Demikian surat Izin Cuti Bersalin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.


KEPALA DINAS DIKPORA
KOTA SURABAYA




ZETTY RETNO, SH., MH
Pembina Utama Muda
NIP. 19810916 201001 2 011

Tembusan :
1.  Kepala Inspektorat Kota Surabaya;
2.  Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Surabaya;
3.  Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Surabaya;
4.  Kepala SMK Negeri 6 Surabaya;
5.  Bendaharawan Dinas Dikpora Kota Surabaya.